sábado, 1 de marzo de 2008

Emesis; Vómito; Malestar estomacal; Dolor de estómago o gastralgia

Definición

Náusea es la sensación de tener la urgencia de vomitar. Vomitar es forzar los contenidos del estómago a subir a través del esófago y fuera de la boca.

Consideraciones generales

El cuerpo tiene unas cuantas formas importantes de responder ante una amplia y siempre cambiante variedad de irritantes e invasores. El estornudo expulsa los intrusos de la nariz, la tos desde los pulmones y la garganta, la diarrea desde los intestinos y el vómito desde el estómago.

El vómito es una acción forzada que se realiza por medio de una contracción fuerte y hacia abajo del diafragma. Al mismo tiempo, los músculos abdominales se tensan súbitamente contra un estómago relajado con un esfínter abierto. Los contenidos del estómago son impulsados hacia arriba y hacia fuera.

Es posible que la persona produzca más saliva justo antes de vomitar.

El vómito es un reflejo complejo y coordinado orquestado por medio del centro del vómito localizado en el cerebro y responde a señales provenientes de:

  • La boca, el estómago y los intestinos.
  • El torrente sanguíneo que puede contener medicamentos o infecciones.
  • Los sistemas de equilibrio en el oído (mareo).
  • El cerebro mismo, incluyendo vistas, olores o incluso pensamientos alterados.

Una variedad sorprendente de estímulos pueden desencadenar el vómito, desde migrañas hasta cálculos renales. Algunas veces, el simple hecho de ver a alguien vomitando hace que se desencadene el vómito en uno, en un esfuerzo del cuerpo por proteger a la persona de una posible exposición al mismo peligro.

El hecho de vomitar es extremadamente común y casi todos los niños vomitarán varias veces durante su infancia. En la mayoría de los casos, se debe a una infección gastrointestinal viral.

Los "buches" o regurgitación suave de los contenidos estomacales hacia arriba y fuera del estómago, algunas veces con un eructo, es un proceso completamente diferente. El hecho de presentarse algo de regurgitación es normal para los bebés y generalmente mejora en forma gradual con el tiempo. Cuando la regurgitación empeora, se podría tratar de la enfermedad del reflujo y se debe comentar con el pediatra.

La mayor parte del tiempo, las náuseas y el vómito no requieren atención médica urgente. Sin embargo, si los síntomas continúan durante días, si son severos o si la persona no puede retener ningún alimento o líquido, la persona puede padecer una afección más grave.

La deshidratación es la mayor preocupación en la mayoría de los episodios de vómitos y su velocidad depende de la talla de la persona, de la frecuencia de los vómitos y de la presencia o ausencia de diarrea.

Causas comunes

Las siguientes son posibles causas de vómito:

Las posibles causas de los vómitos en bebés (0 a 6 meses) son:

  • Estenosis pilórica congénita: una constricción de la válvula de salida del estómago. En este trastorno, el bebé vomita con fuerza después de cada comida, aunque por lo demás parece saludable.
  • Alergias a los alimentos o intolerancia a la leche.
  • Gastroenteritis (infección del tubo digestivo que suele causar vómitos con diarrea)
  • Reflujo gastroesofágico
  • Error innato del metabolismo
  • Tamaño inapropiado del orificio del biberón que lleva a una alimentación excesiva
  • Infección, con frecuencia acompañada de fiebre o rinorrea
  • Obstrucción intestinal, evidenciada por ataques recurrentes de vómitos y llanto o gritos, como si el bebé sintiera un gran dolor
  • Ingestión accidental de un fármaco o veneno

Se debe consultar al médico de inmediato o llevar al niño al centro de emergencias si se sospecha que ingirió veneno o fármacos.

Cuidados en el hogar

Es importante permanecer hidratado. Se recomienda intentar con pequeñas cantidades permanentes de líquidos claros, como soluciones electrolíticas. Otros líquidos claros, como agua, ginger ale o jugos de frutas también funcionan, a menos que el vómito sea intenso o sea el bebé el que esté vomitando.

Para bebés lactantes, la leche materna generalmente es lo mejor y los bebés alimentados con leche artificial en polvo normalmente necesitan ingerir líquidos claros.

No se debe beber mucha cantidad de una sola vez, ya que estirar el estómago puede hacer que las náuseas y el vómito empeoren. Se deben evitar los alimentos sólidos hasta que ya no se haya presentado vómito por 6 horas y luego volver lentamente de nuevo a una dieta normal.

Un remedio de venta libre para el estómago a base de bismuto, como el Pepto-Bismol, es efectivo para el malestar estomacal, las náusea, la indigestión y la diarrea, pero debido a que contiene salicilatos similares a la aspirina, NO se debe utilizar en niños o adolescentes que pudieran tener o haber tenido recientemente varicela o gripe.

La mayoría de los vómitos provienen de enfermedades virales leves. No obstante, si se sospecha que el vómito proviene de algo serio, es posible que la persona requiera atención médica de inmediato.

Si la persona tiene náuseas del embarazo, le debe preguntar al médico acerca de los muchos posibles tratamientos.

Lo siguiente puede ayudar a tratar la cinetosis o mareo:

  • Acostarse
  • Antihistamínicos de venta libre (como Dramamine)
  • Otros antihistamínicos doxilamina (dormidina, cariban) , tietilperazina (torecan)
  • Los parches cutáneos de escopolamina prescritos (como Transderm Scop) son útiles para los viajes largos, como una travesía por el océano, y se deben colocar de 4 a 12 horas antes de zarpar. La escopolamina es efectiva pero puede producir resequedad en la boca, visión borrosa y algo de somnolencia. Además, es sólo para adultos y NO se debe administrar a los niños.

Se debe llamar al médico si

Se debe llamar al 061 o a una sala de emergencias si se cree que el vómito proviene de una intoxicación o un niño ha tomado aspirina.

Se debe consultar si la persona presenta:

  • Vómito por más de 24 horas
  • Sangre o bilis en el vómito
  • Dolor abdominal fuerte
  • Dolor de cabeza y rigidez en el cuello
  • Signos de deshidratación

Los signos de deshidratación abarcan:

  • Aumento de la sed
  • Micción poco frecuente u orina de color amarillo oscuro
  • Resequedad en la boca
  • Ojos que parecen hundidos
  • Llanto sin lágrimas
  • Pérdida de la elasticidad normal de la piel (si se toca o aprieta la piel ésta no regresa a su posición normal de la manera como usualmente lo hace)

También se debe acudir al medico si:

  • Un niño pequeño presenta letargo o una marcada irritabilidad
  • Un bebé está vomitando en forma repetitiva
  • Un bebé es incapaz de retener cualquier líquido durante 8 horas o más
  • El vómito es recurrente
  • Un adulto es incapaz de retener líquidos por 12 horas o más
  • Hay una disminución en la micción (incluyendo un bebé que no está mojando la cantidad normal de pañales)
  • Las náuseas persisten por un período de tiempo prolongado en una persona que no está embarazada

Lo que se puede esperar en el consultorio médico

El médico realiza un examen físico, particularmente para buscar signos de deshidratación.

Asimismo, para ayudar a diagnosticar la causa de las náuseas o el vómito, el médico hará preguntas de la historia clínica como las siguientes:

  • ¿Está vomitando sangre fresca? ¿Tiene episodios repetitivos de vómitos con sangre?
  • ¿Está vomitando un material con aspecto de café molido?
  • ¿Está vomitando alimentos sin digerir?
  • ¿Está vomitando material verdoso?
  • ¿Es tan severo como para causar una pérdida de peso involuntaria?
  • ¿Es un vómito autoinducido?
  • ¿Ha estado viajando? ¿A dónde?
  • ¿Qué medicamentos está tomando?
  • ¿Otras personas que comieron en el mismo lugar presentaron los mismos síntomas?
  • ¿Está o podría estar embarazada?
  • ¿Cuándo comenzó el vómito? ¿Cuánto ha durado?
  • ¿Ocurre varias horas después de comer?
  • ¿Qué otros síntomas se presentan? dolor abdominal, fiebre, diarrea, turgencia deficiente de la piel, otros signos de deshidratación, hinchazón abdominal, dolores de cabeza?

Los exámenes de diagnóstico que se pueden realizar son:

Si la deshidratación es severa, se pueden requerir líquidos intravenosos. Este procedimiento puede requerir la hospitalización del paciente, aunque con frecuencia también puede realizarse en el consultorio médico. El uso de drogas antieméticas (para evitar el vómito) es controversial y sólo deben administrarse en casos severos.

Prevención

Muchos medicamentos son efectivos para prevenir el vómito. En algunas situaciones, prevenir este síntoma hace que la vida sea mucho mejor. granisetron (kytril) , metoclopramida (primperan)

Referencias

Koch KL. Nausea and vomiting during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32(1): 201-234, vi.

Quigley EM. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology. 2001; 120(1): 263-286.

MEDLINE. Enciclopedia Médica. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.html 2007

2007

NAÚSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS

RESUMEN
Las náuseas y vómitos postoperatorios se incluyen entre las experiencias más desagradables que puede presentar un paciente, y constituyen uno de los motivos con mayor impacto negativo en la satisfacción global dentro del conjunto de la experiencia quirúrgica. La incidencia es del 20-30%, pudiendo llegar ésta hasta el 70% en pacientes de más riesgo. En el contexto de la cirugía ambulatoria las consecuencias de las náuseas y/o vómitos tienen un mayor impacto negativo, derivado tanto de la sensación displacentera, como de la dificultad para su tratamiento tras el alta. Suponen una causa importante de demoras en el alta hospitalaria, son motivo de reingresos, y además producen un aumento considerable del gasto sanitario.

ABSTRACT
POST-OPERATIVE NAUSEA AND VOMITING IN AMBULATORY SURGERY
Post-operative nausea and vomiting are amongst the most disagreeable symptoms patients can experience and are one of the main negative reasons for patient's discontent with the surgical procedure. Despite the advances in post-operative care and the introduction of new drugs, the index of nausea and vomiting is still around 20-30% and can reach 70% in high risk patients. In Ambulatory Surgery, the consequences of nausea and vomiting are especially negative, due to the discomfort the patient experiences and the difficulty in treating them after discharge from the hospital. They are an important cause for delay in discharge, for unplanned admissions, as well as for an increase in medical costs. In this revision, following evidence-based methods, we identified individual risk factors, and which prophylactic methods deal best with these symptoms, so that we can establish the best possible treatment strategy. The most efficient strategy to prevent or decrease and control nausea and vomiting seems to be a multimodal approach.

INTRODUCCIÓN
Las Náuseas y Vómitos Postoperatorios (NVPO) se incluyen entre las experiencias más desagradables que puede presentar un paciente, y constituyen uno de los motivos con mayor impacto negativo en la satisfacción global dentro del conjunto de la experiencia quirúrgica.
La incidencia de NVPO se ha mantenido simular en las últimas décadas. Se estima en el 20-30%, pudiendo llegar ésta hasta el 70% en los grupos de más riesgo (1, 2).

IMPACTO DE LAS NÁUSEAS Y VÓMITOS EN CIRUGÍA AMBULATORIA
El tremendo desarrollo de la Cirugía Ambulatoria(CA) y de las vías rápidas en los últimos años, requiere de una rápida movilización y un alta precoz tanto en cirugía mayor como menor. Pero existe una alta incidencia de NVPO, causando retraso en el alta hospitalaria, incrementando el número de reingresos imprevistos, y por lo tanto produciendo aumento del coste sanitario(4, 5).
Un alto porcentaje de las intervenciones se desarrollan de forma ambulatoria y la tendencia va en aumento, tanto en número, como en diversidad y complejidad de las mismas. Por ello, además de la prevención y tratamiento de los síntomas durante la estancia hospitalaria, es importante el control de los mismos tras el alta, para facilitar la reincorporación del paciente a las actividades de su vida cotidiana, sin control médico directo en su domicilio.


FACTORES DE RIESGO

Se han identificado factores de riesgo relacionados con el paciente, la técnica anestésica y con la cirugía (6-9)


fact1

MEDIDAS PROFILÁCTICAS Y TERAPÉUTICAS
Las NVPO complican frecuentemente la recuperación de la cirugía, y son motivo de profundo malestar y disconfort para el paciente.

Minimización de factores de riesgo asociados
a la anestesia

Los factores asociados tanto al propio individuo como a la intervención son difíciles de cambiar, por lo que los factores anestésicos constituyen el grupo de intervenciones modificables a nuestro alcance.
La anestesia regional se asocia con menor riesgo, y por ello es recomendable
siempre que no exista contraindicación (9)(IIIA). El uso de propofol, tanto para la inducción como para el mantenimiento, reduce también la incidencia de NVPO al reducir los niveles de serotonina y sus metabolitos en el área postrema
(12) (IA). El uso de oxígeno suplementario disminuye la incidencia a la mitad si se administra antes y 2 horas después de la intervención (3, 10) (IIIB). La hidratación es otro de los factores que reducen la incidencia (3, 10) (IIIA). Evitar el uso
tanto de óxido nitroso (7) (IIA) como de agentes volátiles halogenados (6) (IA) contribuye también a disminuir la incidencia de NVPO. Como medida preventiva debe minimizarse el uso de opioides, intraoperatorios y como analgésicos postoperatorios
(2), que en la medida de lo posible serán sustituidos por bloqueos periféricos y antiinflamatorios no esteroides. Las altas dosis de neostigmina al final de la intervención se asocian con aumento de la incidencia de NVPO(8) (IIA). Todas estas recomendaciones formananes parte del abordaje multimodal para la reducción
de las NVPO, que se asocian a la administración de fármacos cuando así se considere
oportuno en función de los factores de riesgo individuales (Tabla 3).


Medidas terapéuticas

El centro del vómito está localizado en la formación reticular lateral de la médula, donde llegan las señales procedentes de la zona trigger quimiorreceptora, del aparato vestibular, cerebelo, núcleo del tracto solitario y de centros corticales superiores. Los tipos de receptores implicados en las náuseas y vómitos incluyen a la dopamina, acetilcolina (receptores muscarínicos), histamina y serotonina. En la zona trigger quimioreceptora también se han encontrado receptores opioides. Los agentes farmacológicos que antagonizan estos receptores son los empleados para el control de las NVPO. Aprepitant (EMEND)
El arsenal terapéutico de fármacos antieméticos que pueden resultar útiles en la profilaxis o tratamiento es amplio, aunque no existe consenso sobre cual es el más efectivo. Se pueden clasificar en cuatro grupos:
  • Antagonistas de los receptores de serotonina(receptores 5-HT3): introducidos en la práctica clínica hace algo más de una década, son altamente específicos y selectivos para el tratamiento de las náuseas y los vómitos. Se unen a los receptores 5-HT3 en la zona trigger quimioreceptora y en los aferentes vagales del tracto gastrointestinal. Sus pocos efectos secundarios,y en particular la ausencia de sedación,los hacen especialmente útiles en CA. El ondansetrón (yatrox, zofran) fue el primer fármaco de este grupo, y por ello el más estudiado. Su efecto anti-vómito es mayor que el anti-náusea (13) (IIA), y es más efectivo cuando se administra al final de la cirugía (14) (IIIA). La dosis recomendada es de 4-8 mg intravenosos en adultos (IA) y 50-100 μgokg-1 en niños (13). Se han comercializado en los últimos años unas tabletas orales de ondansetrón que son una buena opción para el control de los síntomas tras el alta hospitalaria. Dentro de este grupo se incluyen otros fármacos (dolasetrón; tropisetrón (nabovan, saronil), granisetrón (kytril) , ramosetrón), si bien no existe evidencia de diferencias en cuanto a eficacia o perfil de efectos adversos entre los distintos antagonistas de los receptores 5-HT3.

  • Antagonistas dopaminérgicos (receptores D2): droperidol y metoclopramida (primperan). El droperidol es una butirofenona utilizada muy extensamente en anestesia. Tiene una mejor relación costeefectividad que el ondansetrón y la evidencia científica lo recomienda como fármaco de primera línea para la profilaxis de las NVPO (15) (IA).
    Es también más efectivo cuando se administra al final de la cirugía (16) (IIA), pero produce sedación y somnolencia dosis dependientes. Recientemente la FDA ha recomendado evitar su uso y limitarlo a casos muy específicos y con seguimiento
    electrocardiográfico las dos horas siguientes a su administración, ya que se ha asociado a la aparición de alargamiento del intervalo QT y arritmias fatales (17). Actualmente no esta disponible en España para su utilización.
    La metoclopramida se ha utilizado satisfactoriamente como antiemético en tratamientos quimioterápicos, si bien han sido empleadas dosis altas (1-2 mg/kg) que frecuentemente producen efectos adversos como sedación o distonías. Para evitar estos efectos se han disminuido las dosis, demostrando de este modo una eficacia incierta para el control de las NVPO, y por ello no es un fármaco recomendado para este uso (3, 10).
    Otros antagonistas dopaminérgicos son menos empleados debido la sedación que producen
    (prometazina y proclorperazina).

  • Antagonistas colinérgicos (receptores muscarínicos): la escopolamina, utilizada ampliamente como premedicación anestésica, está volviendo a ser empleada en forma de parche transdérmico, lo cual permitiría el control de las NVPO más allá del ámbito hospitalario (3, 10).

  • antagonistas histaminérgicos (receptores H1): entre ellos la ciclizina, son fármacos escasamente administrados debido a sus efectos secundarios asociados a sus propiedades anticolinérgicas (sedación y sequedad de boca fundamentalmente).

Otras medidas antieméticas incluyen:
  • Corticoesteroides: utilizados en la actualidad satisfactoriamente para el control de las NVPO, tras el éxito experimentado con la dexametasonapara el control de la emesis asociada a la quimioterapia. Las dosis empleadas son 5-10 mg intravenososen adultos (IIA) y 150 μgokg-1 en niños (18). La dexametasona parece más eficazcuando se administra antes de la inducción anestésica (19) (IIIA), y no se han registrado efectos adversos de su uso como prevención de NVPO (18). Actúa por un mecanismo desconocido, postulándosesu efecto a través de las prostaglandinasy de una depleción de la 5-hidroxitriptamina.
  • Medidas no farmacológicas: se han empleado técnicas alternativas para el control de las NVPO. Entre ellas se encuentran la acupuntura y electroacupuntura, la estimulación eléctrica transcutánea y la hipnosis. Algunos investigadoresdescriben efectos útiles de estas medidas, que sin embargo no han podido ser demostrados por otros trabajos (3, 10).
Es importante distinguir entre las náuseas y los vómitos, ya que dependiendo del síntoma que aparezca unos fármacos son más efectivos que otros: el droperidol es más efectivo para el control de las náuseas y los antagonistas de la serotonina para el tratamiento de los vómitos (15).
La administración de un solo fármaco reduce la incidencia de NVPO aproximadamente en un 30%. La utilización conjunta de éstos, actuando en distintos receptores, puede disminuir más aún esta incidencia. Se han investigado múltiples combinaciones entre las cuales las más estudiadas han sido el uso de droperidol o dexametasona, con un antagonista de la serotonina. Ambas asociaciones han demostrado similar efectividad, consiguiendo una tasa de respuesta de hasta el 90%. Si empleamos el abordaje multimodal minimizando los factores asociados a la anestesia, se podría conseguir la reducción de hasta el 98% de su incidencia (20, 21). Parece lógico utilizar dos o más fármacos para el control de las NVPO.
En la actualidad se estudian otros agentes relacionados con la sustancia P y la neuroquina 1 (NK-1), que en un futuro podrían constituir nuevos tratamientos de las NVPO (3, 10, 22).

Relación coste-efectividad
La profilaxis generalizada es inferior al tratamiento de los síntomas cuando aparecen. Este es el caso concreto del ondansetrón, que parece más efectivo cuando los síntomas ya están establecidos.
Sin embargo, el uso de profilaxis en pacientes de alto riesgo tiene una buena relación coste-efectividad, y se asocia a una mayor satisfacción del paciente (23).
El droperidol se ha considerado el fármaco con mejor relación coste-efectividad (3, 10, 22), sin embargo, debido a las recientes recomendaciones de la FDA, es preciso limitar su uso a casos muy específicos y seguir estudiando las relaciones de otras medidas terapéuticas.
Los antagonistas de los receptores 5-HT3, han demostrado eficacia y perfil de efectos adversos comparables, por lo cual el coste de cada fármaco debe ser el principal factor a la hora de elegir cual presenta mejor relación (3, 10, 22).

RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS Y TRATAMIENTO EN CIRUGÍA AMBULATORIA

A lo largo de los últimos años se ha incrementado el porcentaje de intervenciones en régimen ambulatorio, y con ello nos vemos obligados a minimizar la aparición de síntomas en el periodo postoperatorio y tras el alta al domicilio.
Es prioritaria la identificación de pacientes de alto riesgo, ya que ellos constituyen el grupo que más puede beneficiarse de nuestra intervención. Siempre que sea posible es deseable la realización de anestesia regional para llevar a cabo el procedimiento, ya que conlleva un menor riesgo de NVPO. Si se realiza anestesia general, la intravenosa continua evitando el uso de óxido nitroso y de neostigmina, será la más ventajosa para estos pacientes, optimizando siempre la oxigenación y una adecuada hidratación.
La decisión de administrar profilaxis farmacológica será alcanzada por el médico responsable,en consenso con el propio enfermo si así se considera oportuno. Al no poder contar rutinariamente con el droperidol en nuestro arsenal terapéutico, la dexametasona (0,1 mg/Kg) presenta la mejor relación coste-efectividad para la prevención, debiéndose administrar en la inducción anestésica. Si, a pesar de todas estas medidas, el individuo presenta vómitos los antagonistas de la 5-HT3 serían los indicados. Normalmente la dosis de estos últimos para el tratamiento de los síntomas ya establecidos es un cuarto de la dosis profiláctica y, si no son efectivos, no debe administrarse una nueva dosis antes de seis horas, ya que antes de este tiempo no ofrece ventajas adicionales.
Cuando estas medidas han fracasado debe recurrirse a otros fármacos: droperidol si es
posible, siempre con control electrocardiográfico, o prometazina. Si el paciente se encuentra aún en la Unidad de Recuperación Postanestésica, puede intentarse la administración de 20 mg intravenosos de propofol, aunque probablemente el efecto sea efímero. En todos los casos deberán descartarse causas que favorezcan o perpetúen los síntomas (uso de fármacos como opioides, deglución de sangre, causas mecánicas).
En los pacientes que presentan bajo riesgo no se considera indicada la profilaxis sistemática,salvo que existan otros factores asociados que recomienden su uso, especialmente si los resultados de la intervención pueden verse perjudicados por los vómitos.
Debido a las numerosas causas que intervienen en la aparición de NVPO todas las medidas disponibles deben coordinarse dentro del abordaje multimodal, que ha demostrado ser la mejor y más eficaz estrategia para el control de estos síntomas.
La evaluación de los pacientes en CA debe ser continuada y ampliada para poder, no sólo optimizar el impacto económico, sino aumentar la satisfacción y mejorar la calidad asistencial.

BIBLIOGRAFÍA
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2005

1 comentario:

Donna Robert dijo...

La peor época ha pasado "Sin embargo, es cierto que hay más mejoras que antes... debido al aumento del número de personas que viven con el VIH en el estado de Nevada. ¿Cómo podrían estigmatizarlos a todos? Por eso todo se vuelve un poco más fácil y empezamos a compartir todo... También empezamos a invitarnos y visitarnos en comunidad. Hace seis años que empecé a tomar medicamentos antirretrovirales... Sin embargo, sean cuales sean los problemas a los que me enfrente, el peor momento ha pasadoCuando mi madre me desalojó de la casa familiar, mi padre alquiló una pequeña habitación para mí. Pero mi madre y mis hermanos creían que tener el VIH era culpa mía y que merecía ser castigado... También me consideraba indigno y sin esperanza... Pero tengo un hijo y al final me convencí de vivir por el bien de mi hijo.
Mi madre no sabía nada [sobre el VIH]. No entendía nada. ¿Sabes por qué? No tuvo [la oportunidad] de salir de casa y comunicarse con la sociedad. Sin embargo, mi padre sí se relaciona con la comunidad. Sé que sus amigos son maduros y dignos de América Latina. Así que tiene una mejor comprensión que ella. Mi padre vino a llamarme un día triste, sentado en mi sofá, para hablar de un amigo suyo de África que le presentó el Centro de Hierbas Dr. Itua en África, en el que nos aconsejó que compráramos su medicina a base de hierbas para curar mi VIH, así que lo hicimos y el Dr. Itua me recetó que bebiera la medicina a base de hierbas durante dos semanas para curarme, aunque teníamos mucha curiosidad por todo el asunto, Terminé de tomar la medicina a base de hierbas como me aconsejó y luego me dijo que visitara la clínica más cercana para hacerme un chequeo, lo hice y ahora estoy totalmente curado del VIH. La razón por la que dejo mi historia aquí hoy es para que alguien confíe en Dios y no se rinda nunca, independientemente de la situación a la que se enfrente, especialmente en esta época de pandemia que nos ha enseñado a todos cómo debemos ayudarnos unos a otros y cuidarnos mutuamente. El Dr. Itua cura las siguientes enfermedades.....  Cáncer de cerebro, enfermedad trofoblástica gestacional, cáncer de cabeza y cuello, cáncer de ovario, linfoma de Hodgkin, herpes, cáncer de hígado, cáncer de garganta,
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